Informativa sulla privacy
Modulo per la prestazione professionale psicologica rivolta a minori di anni 18
I genitori/tutori del paziente affidandosi alla/al dott.ssa/dott.ssa Cozzolino Stefania sono informati sui seguenti punti in relazione al consenso informato:
1. lo psicologo è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani di
seguito C.D., nello specifico per prestazioni rivolte a minori di 18 anni, il consenso informato è
sempre richiesto ad entrambi gli esercenti la responsabilità genitoriale secondo quanto
precisato nell'art. 31 del C.D.
2. la prestazione offerta può riguardare: sedute di psicomotricità e neuropsicomotricità consulenza
psicologica, colloqui psicologici, supporto psicologico,, valutazione neuropsicologica, coaching e
counseling.
2.1. la prestazione è da considerarsi ordinaria in quanto caratterizzata da prestazioni
di: definizione del bisogno/presa in carico psicologica e psicomotoria
2.2. la prestazione è finalizzata ad attività di promozione e tutela della salute e del benessere di
persone, gruppi, organismi sociali e comunità. Comprende di norma tutte le attività previste ai
sensi dell'art. 1 della L. n.56/1989 di prevenzione, diagnosi, abilitazione-riabilitazione e/o sostegno
in ambito psicologico – (art.13 lett. C del Regolamento UE 2016/679 -di seguito GDPR e D.Lgs.
101/2018);
3. per il conseguimento dell’obiettivo saranno utilizzati prevalentemente i seguenti
strumenti: Colloquio psicologico clinico, test psicodiagnostici di vario tipo, scale di valutazione
psicologica e neuropsicologica, scale di valutazioni psicomotorie, test proiettivi.
N.B. l'eventuale utilizzo di strumenti coerenti con quanto già dichiarato in termini generali può essere
oggetto di successivo consenso verbale.
4. la durata globale dell'intervento non è definibile a priori pertanto saranno comunicati e
concordati verbalmente obiettivi e tempi della prestazione.
5. in qualsiasi momento è possibile interrompere il rapporto comunicando alla dott.ssa Stefania
Cozzolino la volontà di interruzione;
6. la dott.ssa Stefania Cozzolino può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del
rapporto quando constata che non vi sia alcun beneficio dall’intervento e non è
ragionevolmente prevedibile che ve ne saranno dal proseguimento dello stesso. Se richiesto
può fornire le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi (art.27 del C.D.);
7. cliente e professionista sono tenuti alla scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli
appuntamenti, in caso di sopravvenuta impossibilità di rispettare l’appuntamento fissato, la
parte impossibilitata è tenuta a darne notizia all’altra in tempi congrui.
8. Talune prestazioni verranno erogate anche dai collaboratori della dottoressa Stefania Cozzolino,
sotto la sua attenta supervisione.
Riceve il seguente preventivo:
ai sensi dell’art.9 comma 4 del D.L. n.1/2012 (convertito, con modificazioni, dalla L. n.27/2012, e
modificato dal comma 150 della L. n.124/2017), si formula il preventivo di massima nei seguenti
termini: la dichiarazione del preventivo, data la difficoltà che di norma può incontrare uno psicologo nel
predeterminare tipologia e durata delle prestazioni, corrisponde di fatto a una dichiarazione a priori del
proprio tariffario nello specifico delle prestazioni oggetto del presente consenso.
Prestazione
Attività di fatturazione periodica da tariffario + Cassa Nazionale di Previdenza (ENPAP) 2%
Operazione esente IVA ex art.10, comma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972”
Termini di pagamento tramite bonifico: codice IBAN IT34K0503456841000000005136
Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento
professionale. Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione al tariffario scelto dal
professionista, indicato in termini generali o parziali, valutato a seconda delle circostanze
prevedibili e delle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto.
La dott.ssa Stefania Cozzolino è assicurata con Polizza RC professionale sottoscritta con Polizza
Rc professionale n° 500216747
Sono /È informati/a/o sui seguenti punti in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi
del Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs. 101/2018:
1. il GDPR e il D.Lgs. 101/2018 prevedono e rafforzano la protezione e il trattamento dei dati
personali alla luce dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei
diritti dell’interessato in merito ai propri dati.
2. La dott.ssa Stefania Cozzolino è Titolare del trattamento dei seguenti dati raccolti per lo
svolgimento dell’incarico oggetto di questo contratto: a. dati anagrafici, di contatto e di
pagamento – informazioni relative al nome, numero di
telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario
per l’incarico (es. numero di carta di credito/debito)e qualsiasi altro dato o informazione
riguardante una persona fisica identificata o identificabile;
b. dati relativi allo stato di salute: i dati particolari attinenti alla salute fisica o mentale ( o ogni
altro dato o informazione richiamato dall’art. 9 e 10 GDPR e dall'art. 2-septies del D.Lgs.
101/2018) sono raccolti direttamente, in relazione alla richiesta di esecuzione di
valutazioni, esami, accertamenti diagnostici, interventi riabilitativi e ogni altra tipologia di
servizio di natura professionale connesso con l’esecuzione dell’incarico conferito allo
psicologo.
I dati di cui alla lettera a) e b) sopra indicate sono i dati personali.
Le riflessioni/valutazioni/interpretazioni professionali tradotte in dati dallo psicologo costituiscono
l’insieme dei dati professionali, trattati secondo tutti i principi del GDPR e gestiti/dovuti secondo
quanto previsto dal C.D.;
3. Il trattamento di tutti i dati sopra richiamati viene effettuato sulla base del consenso libero,
specifico e informato del paziente/cliente e al fine di svolgere l’incarico conferito dal
paziente/cliente allo psicologo.
4. I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o
automatizzato, quindi con modalità sia manuali sia informatiche. Saranno utilizzate adeguate
misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità, l’accessibilità dei
dati personali, entro i vincoli delle norme vigenti e del segreto professionale.
5. I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico
per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo
sicuro.
6. I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità
per le quali sono stati raccolti, ovvero:
a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire
gli adempimenti contrattuali/contabili, quindi per un tempo di 10 anni;
b. dati relativi allo stato di salute: verranno tenuti per il tempo necessario allo svolgimento
dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dello stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni (art.17 del C.D.) e non oltre il periodo di conservazione previsto per i dati anagrafici e di pagamento.
7. I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie
sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire
solo previo esplicito consenso, e in particolare:
a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: potranno essere accessibili anche a eventuali
dipendenti, nonché a fornitori esterni che supportano l’erogazione dei servizi;
b. dati relativi allo stato di salute: verranno resi noti, di regola, solamente all’interessato e solo
in presenza di un consenso scritto a terzi (art. 12 C.D.). Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche; in caso di collaborazione con altri soggetti parimenti tenuti al segreto professionale (supervisioni, intervisioni e/o
riunioni di equipe), saranno condivise, con il presente assenso, soltanto le informazioni strettamente necessarie in relazione al tipo di collaborazione (art.15 C.D.).
8. Salvo parere contrario, le informazioni contabili relative alle spese sanitarie verranno trasmesse
all’Agenzia delle Entrate, tramite flusso telematico del Sistema Tessera Sanitaria, ai fini
dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato e risultano accessibili anche dai soggetti ai quali Lei dovesse risultare fiscalmente a carico (coniuge, genitori, ecc.). L’opposizione all’invio dei dati (da rendere attraverso il punto in calce alla presente) non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita
automaticamente nella dichiarazione precompilata.
9. L’eventuale lista dei responsabili del trattamento e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati può essere visionata a richiesta.
10. Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione
dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del
GDPRe D.Lgs. 101/2018(diritto di accesso ai dati personali, diritto di rettifica, diritto alla
cancellazione, diritto alla limitazione del trattamento, diritto alla portabilità ovvero diritto di
ottenere copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da
dispositivo automatico -in linea di massima trattasi solo di dati inseriti nel computer- e diritto
che essi vengano trasmessi a un altro titolare del trattamento). Nel caso di specie sarà onere del
professionista verificare la legittimità delle richieste fornendo riscontro, di regola, entro 30
giorni.
11. Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei dati è buona norma
rivolgersi al Titolare del trattamento dei dati. Tuttavia è possibile inoltrare i propri reclami o le
proprie segnalazioni all’Autorità responsabile della protezione dei dati, utilizzando gli estremi
di contatto pertinenti: Garante per la protezione dei dati personali - piazza di Montecitorio
n.121 - 00186 ROMA - fax: (+39) 06.696773785 - telefono: (+39) 06.696771 PEO: garante@gpdp.it
- PEC: protocollo@pec.gpdp.it .
Visto e compreso tutto quanto sopra indicato, nell’esercizio della responsabilità genitoriale
avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi,
fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito, alla
prestazione e al preventivo suindicati.
✔️FORNISCE IL CONSENSO
avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto
indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio
libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei
propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa.
✔️FORNISCE IL CONSENSO
In caso di prestazione sanitaria per l’invio all’Agenzia delle Entrate dei dati anagrafici, di contatto
e di pagamento tramite flusso telematico su Sistema Tessera Sanitaria, ai fini della dichiarazione dei
redditi precompilata.
✔️FORNISCE IL CONSENSO
Ai sensi del d.lgs. n° 196 del 2003 sulla privacy ed in base al Regio Decreto n° 633 del 1941 sul
diritto all’immagine, il tutore AUTORIZZA l’uso dell’ immagine del minore (con volto coperto) per
l’eventuale pubblicazione della stessa in internet e sui canali social (instagram, facebook ecc) della
dott.ssa Stefania Cozzolino.
✔️FORNISCE IL CONSENSO
In caso di firma di un solo genitore, ci si dichiara consapevoli delle conseguenze amministrative e penali per chi rilascia dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, e si DICHIARA di aver
effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
I genitori/tutori del paziente affidandosi alla/al dott.ssa/dott.ssa Cozzolino Stefania sono informati sui seguenti punti in relazione al consenso informato:
1. lo psicologo è strettamente tenuto ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani di
seguito C.D., nello specifico per prestazioni rivolte a minori di 18 anni, il consenso informato è
sempre richiesto ad entrambi gli esercenti la responsabilità genitoriale secondo quanto
precisato nell'art. 31 del C.D.
2. la prestazione offerta può riguardare: sedute di psicomotricità e neuropsicomotricità consulenza
psicologica, colloqui psicologici, supporto psicologico,, valutazione neuropsicologica, coaching e
counseling.
2.1. la prestazione è da considerarsi ordinaria in quanto caratterizzata da prestazioni
di: definizione del bisogno/presa in carico psicologica e psicomotoria
2.2. la prestazione è finalizzata ad attività di promozione e tutela della salute e del benessere di
persone, gruppi, organismi sociali e comunità. Comprende di norma tutte le attività previste ai
sensi dell'art. 1 della L. n.56/1989 di prevenzione, diagnosi, abilitazione-riabilitazione e/o sostegno
in ambito psicologico – (art.13 lett. C del Regolamento UE 2016/679 -di seguito GDPR e D.Lgs.
101/2018);
3. per il conseguimento dell’obiettivo saranno utilizzati prevalentemente i seguenti
strumenti: Colloquio psicologico clinico, test psicodiagnostici di vario tipo, scale di valutazione
psicologica e neuropsicologica, scale di valutazioni psicomotorie, test proiettivi.
N.B. l'eventuale utilizzo di strumenti coerenti con quanto già dichiarato in termini generali può essere
oggetto di successivo consenso verbale.
4. la durata globale dell'intervento non è definibile a priori pertanto saranno comunicati e
concordati verbalmente obiettivi e tempi della prestazione.
5. in qualsiasi momento è possibile interrompere il rapporto comunicando alla dott.ssa Stefania
Cozzolino la volontà di interruzione;
6. la dott.ssa Stefania Cozzolino può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del
rapporto quando constata che non vi sia alcun beneficio dall’intervento e non è
ragionevolmente prevedibile che ve ne saranno dal proseguimento dello stesso. Se richiesto
può fornire le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi (art.27 del C.D.);
7. cliente e professionista sono tenuti alla scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli
appuntamenti, in caso di sopravvenuta impossibilità di rispettare l’appuntamento fissato, la
parte impossibilitata è tenuta a darne notizia all’altra in tempi congrui.
8. Talune prestazioni verranno erogate anche dai collaboratori della dottoressa Stefania Cozzolino,
sotto la sua attenta supervisione.
Riceve il seguente preventivo:
ai sensi dell’art.9 comma 4 del D.L. n.1/2012 (convertito, con modificazioni, dalla L. n.27/2012, e
modificato dal comma 150 della L. n.124/2017), si formula il preventivo di massima nei seguenti
termini: la dichiarazione del preventivo, data la difficoltà che di norma può incontrare uno psicologo nel
predeterminare tipologia e durata delle prestazioni, corrisponde di fatto a una dichiarazione a priori del
proprio tariffario nello specifico delle prestazioni oggetto del presente consenso.
Prestazione
Attività di fatturazione periodica da tariffario + Cassa Nazionale di Previdenza (ENPAP) 2%
Operazione esente IVA ex art.10, comma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972”
Termini di pagamento tramite bonifico: codice IBAN IT34K0503456841000000005136
Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento
professionale. Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione al tariffario scelto dal
professionista, indicato in termini generali o parziali, valutato a seconda delle circostanze
prevedibili e delle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto.
La dott.ssa Stefania Cozzolino è assicurata con Polizza RC professionale sottoscritta con Polizza
Rc professionale n° 500216747
Sono /È informati/a/o sui seguenti punti in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi
del Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs. 101/2018:
1. il GDPR e il D.Lgs. 101/2018 prevedono e rafforzano la protezione e il trattamento dei dati
personali alla luce dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei
diritti dell’interessato in merito ai propri dati.
2. La dott.ssa Stefania Cozzolino è Titolare del trattamento dei seguenti dati raccolti per lo
svolgimento dell’incarico oggetto di questo contratto: a. dati anagrafici, di contatto e di
pagamento – informazioni relative al nome, numero di
telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario
per l’incarico (es. numero di carta di credito/debito)e qualsiasi altro dato o informazione
riguardante una persona fisica identificata o identificabile;
b. dati relativi allo stato di salute: i dati particolari attinenti alla salute fisica o mentale ( o ogni
altro dato o informazione richiamato dall’art. 9 e 10 GDPR e dall'art. 2-septies del D.Lgs.
101/2018) sono raccolti direttamente, in relazione alla richiesta di esecuzione di
valutazioni, esami, accertamenti diagnostici, interventi riabilitativi e ogni altra tipologia di
servizio di natura professionale connesso con l’esecuzione dell’incarico conferito allo
psicologo.
I dati di cui alla lettera a) e b) sopra indicate sono i dati personali.
Le riflessioni/valutazioni/interpretazioni professionali tradotte in dati dallo psicologo costituiscono
l’insieme dei dati professionali, trattati secondo tutti i principi del GDPR e gestiti/dovuti secondo
quanto previsto dal C.D.;
3. Il trattamento di tutti i dati sopra richiamati viene effettuato sulla base del consenso libero,
specifico e informato del paziente/cliente e al fine di svolgere l’incarico conferito dal
paziente/cliente allo psicologo.
4. I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o
automatizzato, quindi con modalità sia manuali sia informatiche. Saranno utilizzate adeguate
misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità, l’accessibilità dei
dati personali, entro i vincoli delle norme vigenti e del segreto professionale.
5. I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico
per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo
sicuro.
6. I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità
per le quali sono stati raccolti, ovvero:
a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire
gli adempimenti contrattuali/contabili, quindi per un tempo di 10 anni;
b. dati relativi allo stato di salute: verranno tenuti per il tempo necessario allo svolgimento
dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dello stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni (art.17 del C.D.) e non oltre il periodo di conservazione previsto per i dati anagrafici e di pagamento.
7. I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie
sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire
solo previo esplicito consenso, e in particolare:
a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: potranno essere accessibili anche a eventuali
dipendenti, nonché a fornitori esterni che supportano l’erogazione dei servizi;
b. dati relativi allo stato di salute: verranno resi noti, di regola, solamente all’interessato e solo
in presenza di un consenso scritto a terzi (art. 12 C.D.). Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche; in caso di collaborazione con altri soggetti parimenti tenuti al segreto professionale (supervisioni, intervisioni e/o
riunioni di equipe), saranno condivise, con il presente assenso, soltanto le informazioni strettamente necessarie in relazione al tipo di collaborazione (art.15 C.D.).
8. Salvo parere contrario, le informazioni contabili relative alle spese sanitarie verranno trasmesse
all’Agenzia delle Entrate, tramite flusso telematico del Sistema Tessera Sanitaria, ai fini
dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato e risultano accessibili anche dai soggetti ai quali Lei dovesse risultare fiscalmente a carico (coniuge, genitori, ecc.). L’opposizione all’invio dei dati (da rendere attraverso il punto in calce alla presente) non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita
automaticamente nella dichiarazione precompilata.
9. L’eventuale lista dei responsabili del trattamento e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati può essere visionata a richiesta.
10. Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione
dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del
GDPRe D.Lgs. 101/2018(diritto di accesso ai dati personali, diritto di rettifica, diritto alla
cancellazione, diritto alla limitazione del trattamento, diritto alla portabilità ovvero diritto di
ottenere copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da
dispositivo automatico -in linea di massima trattasi solo di dati inseriti nel computer- e diritto
che essi vengano trasmessi a un altro titolare del trattamento). Nel caso di specie sarà onere del
professionista verificare la legittimità delle richieste fornendo riscontro, di regola, entro 30
giorni.
11. Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei dati è buona norma
rivolgersi al Titolare del trattamento dei dati. Tuttavia è possibile inoltrare i propri reclami o le
proprie segnalazioni all’Autorità responsabile della protezione dei dati, utilizzando gli estremi
di contatto pertinenti: Garante per la protezione dei dati personali - piazza di Montecitorio
n.121 - 00186 ROMA - fax: (+39) 06.696773785 - telefono: (+39) 06.696771 PEO: garante@gpdp.it
- PEC: protocollo@pec.gpdp.it .
Visto e compreso tutto quanto sopra indicato, nell’esercizio della responsabilità genitoriale
avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi,
fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito, alla
prestazione e al preventivo suindicati.
✔️FORNISCE IL CONSENSO
avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto
indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio
libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei
propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa.
✔️FORNISCE IL CONSENSO
In caso di prestazione sanitaria per l’invio all’Agenzia delle Entrate dei dati anagrafici, di contatto
e di pagamento tramite flusso telematico su Sistema Tessera Sanitaria, ai fini della dichiarazione dei
redditi precompilata.
✔️FORNISCE IL CONSENSO
Ai sensi del d.lgs. n° 196 del 2003 sulla privacy ed in base al Regio Decreto n° 633 del 1941 sul
diritto all’immagine, il tutore AUTORIZZA l’uso dell’ immagine del minore (con volto coperto) per
l’eventuale pubblicazione della stessa in internet e sui canali social (instagram, facebook ecc) della
dott.ssa Stefania Cozzolino.
✔️FORNISCE IL CONSENSO
In caso di firma di un solo genitore, ci si dichiara consapevoli delle conseguenze amministrative e penali per chi rilascia dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, e si DICHIARA di aver
effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.